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Formulaire D.P.S.

Organisme demandeur

Raison social de l'organisme:
Adresse complète de l'organisme:
Représenté par :
Mail représentant :
Fonction :
Numero telephone portable:
Représentant légal :
Fonction de celui ci :

Caractéristique de la manifestation

Date jj-mm-aaaa :
Heure début de présence des secouristes:
Heure de fin:
Ville:
Adresse complète du lieu de la manifestation:
Nom manifestation ou évènement :
Nom Contact sur place :
Numéro Contact sur place :


P1

Nombre de personnes attendu (public+acteurs) :
Volume horraire :

P2: Comportement prévisible du public lié à l’activité du rassemblement




E1: Caractéristiques de l’environnement ou de l’accessibilité du site




E3: Délais d’intervention des secours publics




Divers

Demande spécifique (Infirmier,Medecin,Vehicule leger Tout térrain,Ambulance,Poste de Secours, etc):
(*)Le calcul de l'effectif de secouristes se fera d'après les données que vous avez saisi
(**) Les champs incomplètes entrainent un echec systematique de l'operation